■ 제품안전기본법 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2012.8.22>
외국에서의 제품 수거등 조치 보고서
보고 사업자	법인명 (대표자)					사업자등록번호
	사업자 구분	[ ] 제조 [ ] 수입 [ ] 판매 [ ] 대여 [ ] 기타( )
	주소					전화번호 (팩스)
						전자메일
외국에서의 제품 수거등의 내용	수거등 조치이행 국가명(국가기관)							수거등 조치이행 사업자명
	외국 제품명							외국 상표
	외국 모델명 (종류, 등급, 호칭)							제조국
	수거등의 방법 (수리,교환,환급,파기 등)							수거등의 수량
	수거등의 사유			(자발적, 정부 권고 또는 명령 중 선택)
	제품 결함 또는 위해내용
국내에서의 제품 유통 내용	국내 제품명						국내 상표
							국내 모델명 (종류, 등급, 호칭)
	제조기간 (수입기간) *제조ㆍ수입사업자만 해당함						제조수량 (수입수량) *제조ㆍ수입사업자만 해당함
제품사진
조치계획
「제품안전기본법」 제13조제3항 및 같은 법 시행령 제14조제5항에 따라 외국에서의 제품 수거등에 대하여 보고합니다.
년 월 일
보고자					(서명 또는 인)
귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]