■ 제품안전기본법 시행령 [별지 제5호의2서식] <신설 2015.7.24.>
제품사고 발생 보고서
사업자	법인명 (대표자 성명)				사업자등록번호
	보고자	(직급) (성명)
	주소				전자번호 (팩스번호)
					전자메일
제품명			상표
			모델명
제조기간 (수입기간)			제조수량 (수입수량)
판매기간			판매수량
사고발생일			사고발생장소
사고 내용
사고원인 분석내용
조치현황 및 향후계획
「제품안전기본법」 제13조의2제1항 및 같은 법 시행령 제14조의2제4항에 따라 제품사고가 발생하여 보고합니다.
년 월 일
보고자				(서명 또는 인)
중앙행정기관의 장 귀하
		210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]