■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2020. 5. 27.>
사업장폐기물배출자	[ ] 신고서 [ ] 변경신고서
(「폐기물관리법 시행규칙」 제18조제2항제1호 및 제4항에 해당하는 경우)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	① 상호(명칭)	② 사업자등록번호
③ 성명(대표자)	④ 생년월일
⑤ 주소(사업장) (사업장 소재지 산업단지명: , 전화번호: )
폐기물 배출 사업장 현황	⑥ 업종
⑦ 주 원료명 및 사용량(톤/년)	⑧ 주 생산품명 및 생산량(톤/년)
⑨ 제조공정
사업장폐기물의 배출 및 처리 계획
⑩ 폐기물	⑪ 성질 ㆍ상태	⑫ 배출량	⑬ 운반	⑭ 처리
구 분	종 류	분류번호	톤/월	톤/년	운반자	운반량	처리 구분	업소명	처리 방법	처리량 (톤/년)
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
⑮ 변경사항	변경 전	변경 후
⑯ 변경사유
「폐기물관리법」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙	[ ] 제18조제2항	에 따라
[ ] 제18조제4항
사업장폐기물배출자의	[ ] 신고	를 합니다.
[ ] 변경신고
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 신고를 하려는 경우

가. 수탁처리능력확인서(사업장에서 발생하는 폐기물을 위탁하여 처리하는 경우만 해당합니다)

나. 폐기물분석전문기관이 작성한 폐기물분석결과서(제17조의2제2항에 따라 지정폐기물 여부를 미리 확인해야 하는 자만 해당합니다)

2. 변경신고를 하려는 경우

가. 수탁처리능력확인서(사업장에서 발생하는 폐기물을 위탁하여 처리하는 경우만 해당합니다)

나. 변경내용을 확인할 수 있는 서류

다. 사업장폐기물배출자 신고증명서

라. 폐기물분석전문기관이 작성한 폐기물분석결과서(제17조의2제2항에 따라 지정폐기물 여부를 미리 확인해야 하는 자만 해당합니다)

수수료

없음

작성방법

1. ⑤란의 사업장 소재지 산업단지명은 해당 사업장이 산업단지에 위치한 경우 「산업입지법」 제7조의4제1호에 따라 고시한 산업단지명을 적습니다.

2. ⑥란은 한국표준산업분류(소분류)에 따른 업종명을 적습니다.

3. ⑨란은 원료의 저장 및 투입 시부터 최종 제품의 출하 시까지의 모든 공정을 작업단위별로 작성하되, 원료ㆍ부원료ㆍ첨가물의 투입점과 폐기물의 배출점을 표시합니다.

4. ⑩란 중 구분란은 사업장생활계 폐기물이면 "1"로, 사업장배출시설계 폐기물이면 "2"로 구분하여 적고, ⑩란 중 종류란 및 분류번호란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따른 사업장폐기물의 종류와 분류번호를 세분류로 적습니다.

5. ⑪란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따라 고체상태이면 "1"로, 액체상태이면 "2"로 구분하여 적습니다.

6. ⑬란의 운반자란에는 자가운반의 경우는 "자가"로, 위탁운반의 경우는 그 업소명을 적습니다.

7. ⑭란은 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 제3쪽 참고란의 폐기물처리 방법별 분류에 따라 처리구분란에는 자가처리의 경우에는 "자가"로, 위탁처리의 경우에는 "위탁"으로 적고, 처리방법란에는 처리분류와 세분류 번호를 모두 적습니다.

8. 변경신고의 경우에는 ①란부터 ⑤란까지, ⑮란 및 ⑯란만 적습니다.

처리절차

신고서 작성	➜	접수	➜	검토	➜	결재	➜	신고증명서 발급

신고인

특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]