■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제7호의2서식] <개정 2019. 6. 4.>

장애인 등록 취소 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

7일

장애인

성 명

생년월일

(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

주 소

전화번호

법정대리인 또는 보호자

성 명

장애인과의

관계

생년월일

(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

주 소

전화번호

장애유형 및

장애 정도

취소신청 사유

본인은 「장애인복지법」 제32조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제3항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 장애인 등록 취소를 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

신청인

제출서류

1. 장애인등록증(등록증을 잃어버린 경우에는 제외합니다)

2. 법정대리인 또는 보호자를 증명할 수 있는 서류 1부(행정정보 공동이용에 동의하는 경우에는 제외합니다)

수수료

없  음

담당 공무원 확인사항

1. 지적장애인, 자폐성장애인, 정신장애인, 미성년 장애인인지 여부

2. 장애인이 제1호에 해당하는 경우 법정대리인 또는 보호자에 해당하는지 여부 및 동의의 진위 여부

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

법정대리인 또는 보호자의 장애인 등록 취소 동의서

「장애인복지법」 제32조의3제1항제4호 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제4항에 따라 (성명:            )에 대한 장애인 등록 취소에  동의합니다.

법정대리인 또는 보호자                        (서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	확 인	□	결정 및 통보
본인(신청인)
		처 리 기 관 : 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]