■ [별지 제4호서식]

사실확인 신청서														처리기간
														3일
①신청업체		대표자							사업자등록번호
		업체명							전화번호
		소재지
		담당자							휴대전화번호
②Name of product(제품명)
③Nature of the industrial products (제품의 유형)
④Quantity(수량)
⑤Notification No (인증 또는 신고번호)
⑥Name and address of production establishment (제조회사명 및 주소)
⑦Country of destination (도착국)
⑧Name and address of consignor (수출업체명 및 주소)
⑨Name and address of consignee (수입업체명 및 주소)
⑩Remarks(비고)
｢전기용품 및 생활용품 안전관리 운용요령｣제11조제1항에 따라 사실확인을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 안전인증기관 귀하
※ 구비서류 ① 안전인증대상제품 : 안전인증서 사본 1부. ② 안전확인대상제품 : 안전확인신고 증명서 사본 1부. ③ 공급자적합성확인대상제품 : 공급자적합성확인 시험성적서 사본 1부. ④ 안전기준준수대상생활용품 : 안전기준준수 시험성적서(시험한 경우에 한함) 사본 1부. ⑤ 수출(입)계약서 또는 물품매도확약서 1부.
처 리 절 차
신청서 작성	□		접수		□		검토 및 확인			□	사실확인서 작성		□		사실확인서 발급
신청인			안전인증 기관				안전인증 기관				안전인증 기관				안전인증 기관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]