(별지 제1호서식)

(앞 쪽)
비문화재 확인 신청서(확인서)						처리기간
						일
신 청 인 (반 출 자)	①성 명			②주민등록번호
	③주 소	(전화번호 : 국내 - 국외 - )
	④국 적			⑤반 출 국
	⑥통관 세관 또는 우체국명
감정대상 (2종 이상인 경우 별도 작성)	⑦명 칭			⑧ 수 량
	⑨종 류
⑩신 청 사 유
다음의 물품은 「문화재보호법」 제94조에 따른 수출 등이 금지된 일반 동산문화재가 아님을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 서명 또는 인 문 화 재 청 장 귀 하
구비서류 : 1. 현품 각 1점 2. 사진(규격 15cm×10cm 이상) 각 1장 (뒤쪽 첨부)						수 수 료
						(정부수입인지 부착)
제 작 연 대
⑫규격 및 특징 (또는 감정의견)
⑬문화재가치유무			⑭감정필증 번호
「문화재보호법」 제94조 등에 따른 일반동산문화재 유무를 위와 같이 확인합니다. 년 월 일 ( ) 공항·항만 문화재감정위원 (서명 또는 인) 문화재감정위원 (서명 또는 인) 문 화 재 청 장 인 ※ ⑪⑫⑬⑭은 문화재감정위원이 기재 및 날인합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
사 진 (15㎝×10㎝)
이 신청서(확인서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인			경 유 기 관			처 리 기 관
			없 음			문 화 재 청
	신청서(확인서)						공항·항만 문화재감정위원
							검 토
							감 정
							1 부 보 관
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(2부 제출)

(1부 교부)