■ [별지 제1호서식]
해직공무원등 결정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수일	접수번호	처리기간 3개월
해직공무원등	성명(한자)		( )	주민등록번호	-
주소		전화번호
신청 사유	해직[ ] 년 월 일 해직	징계[ ] 년 월 일 징계처분
해직공무원	해직유형	파면[ ]	해임[ ]	당연퇴직[ ]	직권면직[ ]	계약해지[ ]
해직당시 근무현황	근무기관	직급	호봉
공무원 재직기간	~	사망일 (사망한 경우)
징계공무원	징계유형	강등[ ]	정직[ ]	감봉[ ]	견책[ ]
현재 근무현황	근무기관	직급	호봉
공무원 재직기간
사건 경위	구체적인 내용은 「공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법에 의한 인사사무처리규칙」 별지 제1호서식 부표에 작성
신청인 (해직공무원등과 다른 경우)	성명(한자)		( )	주민등록번호	-
주소
전화번호		해직공무원등 과의 관계	의
「공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법」 제5조 및 규칙 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
첨부서류 : 1. 공무원 경력증명서 2. 징계처분등의 사유설명서, 징계등 의결서, 소청심사 결정 및 법원판결 등 해직·징계처분 관련 자료 3. 가족관계기록 사항에 관한 자료(신청인이 유족인 경우에 한한다) 4. 연금증서 등 「공무원연금법」에 따른 퇴직급여를 수령하고 있거나 수령했음을 증명하는 자료(신청인이 유족인 경우에 한한다) 5. 그 밖에 이 법에 따른 해직공무원등임을 증명할 수 있는 자료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ [별지 제1호서식 부표]
사건 경위서
해직 [ ] 징계 [ ]
일시
장소
사건 경위
증명방법
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]