■ [별지 제3호서식]
해직공무원등 결정 신청기간 연장 사유서
해직공무원등	성명(한자)		( )	주민등록번호	-
	주소			전화번호
신청인 (해직공무원등과 다른 경우)	성명(한자)		( )	주민등록번호	-
	주소
	전화번호			해직공무원등과의 관계
연장 기간	년 월 일까지
연장 사유
「공무원 노동조합 관련 해직공무원등의 복직 등에 관한 특별법」 제5조제2항 및 규칙 제7조제3항에 따라 위와 같이 해직공무원등 결정 신청기간의 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]