[별지 제2호서식] (규칙 제4조 관련) <개정 2021. 6. 23.>
정보공개구술청구서
접수번호		접수일		처리기간
청구인	성 명 (법인･단체명 및 대표자 성명)		생년월일(성별)	( )
사업자(법인･단체) 등 록 번 호
주 소 ( 소 재 지 )		전 화 번 호 ( 팩스번호 )
전 자 우 편 주 소
정 보 내 용
공 개 형 태	□열람･시청 □사본･출력물 □전자파일 □복제･인화물 □기타( )
수 령 방 법	□직접방문 □우 편 □팩스전송 □정보통신망 □기타( )
수수료 감 면	해 당 여 부	□해당 □해당없음
감 면 사 유
구 술 청 취 자 (담당공무원 등)	직 급	성명	서 명 또 는 인
구 술 자 (청 구 인)	법인･단체명 (법인･단체인 경우)	직급		서 명 또 는 인
성명
성 명 (일반인인 경우)	서 명 또 는 인
접 수 증
접 수 번 호		청 구 인 성 명
접수자 직급		성 명	(서명 또는 인)
귀하의 청구서는 위와 같이 접수되었습니다. 년 월 일 ○○○선거관리위원회 ※ 정보공개의 처리와 관련하여 문의사항이 있으면 (담당부서 및 전화번호)로 문의하여 주시기 바랍니다.
유 의 사 항
1. 공개청구된 공개대상정보의 전부 또는 일부가 제3자와 관련이 있다고 인정되는 경우에는 ｢공공기관의 정보공개에 관한 법률｣ 제11조제3항에 따라 청구사실이 제3자에게 통지됩니다. 2. 정보공개를 청구한 날부터 20일이 경과하도록 정보공개결정이 없는 경우에는 ｢공공기관의 정보공개에 관한 법률｣ 제18조부터 제20조까지의 규정에 따라 해당 선거관리위원회 또는 소속기관에 이의신청을 하거나 행정심판 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다.
주) 소속기관의 경우 “○○○선거관리위원회”를 소속기관으로 고쳐 사용한다.
210㎜×297㎜ [일반용지 80g/㎡]