[별지 제6호의2 서식] (규칙 제11조 관련) <신설 2021. 6. 23.>
기피신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인(대리인)이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시
신청인	성명(법인·단체명 및 대표자 성명)	생년월일(성별) ( )
여권·외국인등록번호(외국인의 경우 작성)	사업자(법인·단체)등록번호
주소(소재지)	전화번호(또는 휴대전화번호)
전자우편주소	팩스번호
기피신청 위원
기피신청 이유	※ 필요시 소명자료 별도 첨부
「공공기관의 정보공개에 관한 법률」 제12조의2제2항에 따라 위와 같이 기피신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○○선거관리위원회 귀중
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	정보공개심의회 심의	□	결 재	□	결과 통보
신청인		처 리 기 관 : 각 접수 위원회 또는 소속기관(정보공개 업무 담당 부서)
주) 소속기관의 경우 “○○○선거관리위원회”를 “소속기관”으로 고쳐 사용한다
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]