[별지 제2호서식] <개정 2021. 6. 30.>			(앞면)
증서번호 제 호 대 한 민 국 CERT No. Republic of Korea
보장계약 증명서
CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR OIL POLLUTION DAMAGE
「1992년 유류오염손해에 대한 민사책임에 관한 국제협약」 제7조에 따라 발행됨 Issued in accordance with provisions of Article 7 of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992.
선박의 명칭 Name of Ship	선박번호 Distinctive Number or Letters	선적항 Port of Registry		소유자의 성명 및 주소 Name and Address of Owner
위 선박에 대하여 「1992년 유류오염손해에 대한 민사책임에 관한 국제협약」 제7조의 요건을 충족하는 보험증서 또는 그 밖의 보장계약증서가 유효함을 증명함 This is to certify that there is in force in respect of the above named ship a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of Article 7 of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992. 보증종류(Type of Security) 보증기간(Duration of Security) 보험자 또는 보증인의 성명 및 주소 Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s) 성명(Name) 주소(Address) 이 증서는 년 월 일까지 유효함 This Certificate is valid until 발급 또는 인증한 정부 대 한 민 국 Issued or Certified by the Government of Republic of Korea 발급장소 지방해양수산청 Issued at Regional Maritime Affairs & Fisheries Administration 발급일(Date of Issue) 인가자 서명(signature) ( ) 지방해양수산청장 인 Administrator of ( ) Regional Maritime Affairs & Fisheries Administration
297mm×210mm[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

(뒷면)

작성요령:

1. 필요한 경우 국명을 적을 때에는 증명서가 발급된 국가의 관계 공공기관에 대하여 언급할 수 있다.

2. 보증의 총액이 둘 이상의 재원(財源)에 의하여 제공되는 경우, 각각의 해당 금액을 표시해야 한다.

3. 보증이 여러 형태로 설정된 경우에는 이들을 열거해야 한다.

4. 보증기간의 난에는 보증이 발효하는 날짜와 기간을 명확하게 적어야 한다.

Explanatory Notes:

1. If desired, the designation of the State may include a reference to the competent public authority of the country where the certificate is issued.

2. If the total amount of security has been furnished by more than one source, the amount of each of them should be indicated.

3. If security is furnished in several forms, these should be enumerated.

4. The entry "Duration of security" must stipulate the date on which such security takes effect.