[별지 제4호서식] <개정 2015.1.8.>			(앞면)
보장계약 증명서 기재사항 변경신고서							처리기간
							3일
선박소유자	성명(법인인 경우에는 명칭)
	주소
선박의 명세	선박의 명칭	선박번호		총톤수		선적항
	재화중량톤수	증명서 번호		증명서 발급 연월일		증명서 유효기간
보장계약 증명서변경 내용	구분	변경 전			변경 후
「유류오염손해배상 보장법」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 보장계약 증명서 기재사항의 변경을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 지방해양수산청장 귀하
※ 구비서류: 보험(재정보증)계약증서								수수료
								2천원
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신청인				경유기관	처리기관
					지방해양수산청
										(접수 및 발송) (이 송) 담 당 과 장 과 장 담당
	신청서 작성			(송부)		▶	운영지원과
		◀
				(발급)
							▲
								▼
							주무과
							▼
							검토 및 확인
							▼
							결재
							▼
							현장 정리 및 증명서 작성