[별지 제5호서식] <개정 2013.3.24>
분담유량 수령 보고서
문서번호 년 월 일 수신 해양수산부장관 「유류오염손해배상 보장법」 제26조 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 년도에 수령한 분담유량을 아래와 같이 보고합니다. (단위: M/T)
	수령 사유	합계	원유	제품유	기타
	합계
	수입
	연안 수송
	기타
주소: (전화번호: ) 상호: 대표자: (서명 또는 날인)
※ 작성요령: 유류수령인이 둘 이상일 경우 합계량을 총괄하여 작성하되, 각 유류수령인의 수령량을 별지에 작성하여 첨부해야 합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]