[별지 제13호서식] <개정 2015.1.8.>			(앞면)
유류저장부선 손해배상 보장계약 증명서 기재사항 변경신고서							처리기간
							3일
선박소유자	성명(법인인 경우에는 명칭)
	주소
선박의 명세 (해당 사항 기재)	선박의 명칭	선박번호		총톤수		저장능력
				G/T		M/T
	설치장소	증명서 번호		증명서 발급 연월일		증명서 유효기간
보장계약증명서변경 내용	구분	변경 전			변경 후
「유류오염손해배상 보장법」 제49조 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 유류저장부선 손해배상 보장계약 증명서 기재사항의 변경을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) 지방해양수산청장 귀하
※ 구비서류: 보험(재정보증)계약증서							수수료
							2천원
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신청인				경유기관	처리기관
					지방해양수산청
										(접수 및 발송) (이 송) 담 당 과 장 과 장 담당
	신청서 작성			(송부)		▶	운영지원과
		◀
				(발급)
							▲
								▼
							주무과
							▼
							검토 및 확인
							▼
							결재
							▼
							현장 정리 및 증명서 작성