[별지 제1호서식] <개정 2010.3.19>
상금급여신청서					처리기간
					7일
①주소
②소속			③직위
④주민등록번호
⑤성명
⑥통보·검거된자의처벌상황
보건범죄단속에관한특별조치법 제9조의 규정에 의하여 통보·검거에 대한 상금의 지급을 신청합니다. 19 년 월 일 신청인 (인) 보건복지부장관 귀하
구비서류 : 1. 범죄인지 관서장의 증명서 2. 확정판결의 판결문등본 또는 검사의 기소유예처분증명서					수수료
					없음
2904-02-10E(1) 78.11.27 승인		190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)