[별지 제3호서식]
상급급여대장
①지급조서번호	②당해 사건에의한 수입내역(벌금액)	③상급 지급액	④지급연월일	수령인
				⑤주소	⑥성명	⑦영수인
9003-1-74C 70.3.20 승인				190mm×268mm (영백상지 120g/㎡)