■ 한국도로공사법 시행규칙 [별지 서식] <개정 2021. 8. 27.>

국가부담비용 정산서

접수번호

접수일

처리기간

60일

제출인

성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(법인등록번호)

주소

전화번호

정산

내용

일련번호

보상 구분

보상내용

지급 금액(원)

정산기간

정산 금액(원)

「한국도로공사법 시행령」 제17조의4제1항에 따라 국가가 부담한 공익서비스비용의 정산을 위하여 관련 서류를 첨부하여 정산서를 제출합니다.

년          월          일

제출인

(서명 또는 인)

국토교통부장관

귀하

첨부서류

1. 수입ㆍ지출 명세서

2. 그 밖에 재무상태표 등 회계 관련 서류

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	수리

제출인

국토교통부

국토교통부

국토교통부

국토교통부

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]