[별지 제4호서식] <개정 2013.3.23>
유료도로관리권(저당권)등록신청서	처리기간
접수	서기 년 월 일	처리인	접수	조사	인감	기입	등기필통지	각종 통지
제 호
유료도로관리권의 표시	도로의종류
노선명
유료도로관리권이 설정된 구간
유료도로관리권의 존속기간
유료도로의 신설개축에 투자된 비용의 총액
유료도로관리권에 의하여 수납하는 통행료의 총액
등록원인과그연월일
등록의목적
특약
기타
※구비서류 : 별첨	신청인 성명 주소
20 년 월 일
국토교통부장관 특별시장 광역시장 도지사 귀하 시장 군수 구청장
	수수료
	500원
1. 등록번호 2. 접수연원일 3. 접수번호 4. 표시번호 또는 순위번호 5. 등록연월일		20 년 월 일 국토교통부장관 특별시장 광역시장 도지사 시장 군수 구청장
등록필
2807-01-4E 78.3.15 승인	190mm×268mm (백상지 60g/㎡)

신청인			경유기관		처리기관
					국토교통부, 특별시·광역시·도·시·군·구
	신청서제출					▶	접수
		◀
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							기안결재