[별지 제4호서식]
도로정비사업준공검사원
도로의 종류				노선명
허가연월일	년 월 일
공사의종류
구간	기점 : 면 리, 종점 : 면 리( Km)
공사시행장소
착공연월일	년 월 일		준공연월일			년 월 일
농어촌도로정비법시행령 제4조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 도로정비사업을 완료하고 준공검사원을 제출합니다. 년 월 일 도로정비시행자 (서명 또는 인) 구비서류 : 1. 준공설계도서 1부 2. 준공지적도 1부 3. 시공중 및 준공사진 각 1부
21305-00411민 92.4.6 승인		210mm × 297mm (인쇄용지(2급)60g/㎡)