[별지 제12호서식] <개정 1995.1.25>
도로공사준공검사원
도로의 종류			노선명
공사의 종류
공사시행구간	기점 : 종점 : (Km)
공사시행기간	착공 : 년 월 일			준공 : 년 월 일
공사개요
농어촌도로정비법 제11조 및 동법시행령 제9조제1항의 규정에 의하여 년 월 일자로 이 공사시행명령을 받고 위와 같이 그 공사를 완료하고 영 제9조제2항의 규정에 의하여 준공검사원을 제출합니다. 년 월 일 공사시행자 (서명 또는 인) 구비서류 : 1. 준공설계도서 1부 2. 시공, 준공 사진 각 1부 주 : 공사시행구간란에는 지명 및 지번을 기입 ○○시장군수 귀하
21305-01211민 92.4.6 승인		210mm × 297mm (일반용지(2급) 60g/㎡)