[별지 제19호서식] <개정 2014.8.4>
재결신청서
재결신청인	성명			생년월일
	주소
상대방	성명(기관명)
	주소
사업의종류
손실의사실
손실보상의계산 및 그 내용
협의의결과
기타참고사항
농어촌도로정비법 제28조제4항 및 동법시행령 제14조에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 재결신청인 : (서명 또는 인) ○○ 시장·군수 귀하
21305-01911민 92.4.6 승인			210mm × 297mm (신문용지 54g/㎡)