■중앙119구급상황관리센터 설치 및 운영 규정 [별지 제6호 서식]

다수환자 이송 상황보고서

수 신

보 고 일 시

20    년   월    일  /            시

참 조

작  성  자

발 신

보고책임자

제목

1. 발생개요

가. 일    시 :  20    년     월     일  /     시     분

나. 장    소 :

다. 사고개요 :

라. 사고원인 :

2. 이송인원 [     ]명

가. 환자현황:      명

사망		중상		경상		기타

나. 이송현황

이송		미이송		기타(자차)

▸병원이송 명단

순번	이름	성별	나이	부상정도	중증도	이송병원	이송구급대	비고
1		남 / 여	만 세
2		남 / 여	만 세

▸미이송(현장처치) 명단

순번	이름	성별	나이	부상정도	중증도	이송병원	이송구급대	비고
1		남 / 여	만 세
2		남 / 여	만 세

▸이송병원 및 이송수단

이송병원(명)					이송수단(명)

3. 응급의료소 설치 여부 및 경과

가. 설  치 [   ]  / 미설치 [   ]

나. 경  과

4. 동원상황

가. 인원:     명(소방     , 경찰    , 기타                  )

나. 장비:     대(지휘    , 펌프     , 구조     , 구급     , 기타                  )

※ 환자 발생규모 및 부상 정도 등에 따라 서식이 변경될 수 있음.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)