[별지 제1호서식]

소방자동차 정밀점검/성능평가 신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일					처리기간
신청자 (소방본부)	성명 예) 00소방본부장				고유등록번호 000-00-00000
	소방기관명 00소방본부				전화번호 000-000-0000
	주소 000 000 000 000
점검/평가 대 상 총 괄	장비분류		장비수량
			계			정밀점검 성능평가		정밀점검	성능평가
	1. 예) 소방고가차(사다리차)		5			1		2	2
	2. 소방펌프차		10			5		2	3
	3.
	4.
	5.
	6.
	합 계		4						3
「소방장비관리법」제33조제2항 동법 시행령 제31조제2항 및 「소방자동차 성능평가 및 정밀점검 운영규정」에 따라 소방자동차 정밀점검 및 성능평가를 신청합니다.
년 월 일
신청인(소방기관의 장)				예) 00소방본부장 (서명 또는 인)
신청기관의 장 귀하 예) 한국소방산업기술원장 귀하
붙임서류	1. 자동차등록증 사본 2. 규칙 제17조제2항에 따른 소방자동차 관리카드 3. 그 밖에 성능평가를 위하여 성능평가기관이 요청하는 자료
210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤 쪽)

정밀점검/성능평가 대상목록
연번	운용부서	소방장비명	취득일	제조사 (특장/차체)	평가 희망일	구분
						점검	평가
1	예) 00소방서 00119안전센터	소방고가차(사다리차) (00가0000)	0000.00.00	00/00	0000.00.	○
2	00소방서 00119안전센터	소방화학차 (00가0000)	0000.00.00	00/00	0000.00.	○	○
3
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7
8
9

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]