■ [별지 제4호 서식]
중앙119구조본부 119화학구조센터	구조활동일지	결재	팀장	센터장
전화)
일련번호	-
신고 일시	20 . . .	신고자	성 명		신고방법	[ ]일반전화	[ ]휴대전화	접수자
:	연락처
[ ]인터넷	[ ]기타
출동 시각	:	현장 도착	시각	거리	걸린 시간	관할 지역	[ ]관할
:	km	(분)
[ ]관할 외
구조 완료 시각	:	구조에 걸린 시간	(분)	귀소시각	:
	주소		관계자
사고 장소	[ ]공동주택 [ ]단독주택 [ ]도로ㆍ철도 [ ]하천ㆍ바다 [ ]산 [ ]논밭ㆍ축사 [ ]공장ㆍ창고 [ ]판매시설 [ ]도시공원 [ ]운동시설
[ ]숙박시설 [ ]업무시설 [ ]종교시설 [ ]노유자시설 [ ]운수시설 [ ]교육ㆍ연구시설 [ ]작업ㆍ공사장 [ ]의료시설 [ ]기타
사고 원인	[ ]화재 [ ]폭발 [ ]붕괴 [ ]교통 [ ]위치추적 [ ]수난 [ ]산악 [ ]기계 [ ]승강기 [ ]잠금장치 개방 [ ]인명갇힘 [ ]동물포획
[ ]벌집제거 [ ]추락 [ ]자연재난 [ ]가스 [ ]전기 [ ]유류ㆍ위험물 [ ]유해화학물질 [ ]자살추정 [ ]안전조치 [ ]기타
범죄 의심	[ ] 경찰통보 [ ] 경찰인계 [ ] 현장조사상황표 및 질문표 제공 [ ] 기타( )
긴급 분류	[ ]긴급	[ ]준 긴급	[ ]잠재 긴급	[ ]대상 외
※ 분류기준: 긴급(신속한 구조활동이 필요한 경우로서 구조활동이 없을 경우 사망하거나 심각한 상태ㆍ상황으로 악화됨), 준긴급(긴급에 비해 시간제약이 적은 경우로서 구조활동이 없을 경우 긴급 상황으로 전개됨), 잠재 긴급(별도의 조치가 없을 경우 긴급ㆍ준 긴급으로 전개됨), 대상 외(「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행령」 제20조제1항 구조요청의 거절 사유에 해당함)
활동 개요
조치 사항		특이사항
요구 조자 인적 사항	성명	나이	성별	직업	구조상태	주소	연락처(☎)
동원 인력	[ ]소방: 명	[ ]기타: 명( )
소방인원:
동원 장비	[ ]차량: 대	[ ]장비: 외 점( )
구조 인원	■ 계: 명	[ ]사망: 명	[ ]부상: 명	[ ]기타: 명
구조 실적	처리 내용	[ ]인명구조 [ ]안전조치 [ ]인명검색 [ ]기타 활동
미처리 내용	[ ]자체처리 [ ]오인신고 [ ]거짓신고 [ ]타 기관 처리 [ ]구조거절 [ ]상습악의
장애 요인	[ ]관계자(기관) 협조 미흡 [ ]차량노후 [ ]장비고장 [ ]장비부족
[ ]인력부족 [ ]장애없음 [ ]기타( )
구조 효과	구조활동이 없었다면?
[ ]사망 가능 [ ]심각한 상태ㆍ상황 악화 [ ]약간의 상태ㆍ상황 악화 [ ]유사 결과
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]