[별지 제1호서식]

국가인권위원회/법무부 인권국 서면진정처리부

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○○ 교도소/구치소							담 당		고충처리 팀 장		과 장		부소장		소 장
연번	진정인 인적사항					진 정 접 수 시 각		위원회 송 부 시 각		접수증명원 접수 및 교부시각		서면 등 접수교부		처리결과
	번호	성 명	죄 명	최초입소일	형명, 형기 (형종료일)
				당소이입일
										접수 : 교부 :		접수 : 교부 :

○○ 교도소/구치소							담 당		고충처리 팀 장		과 장		부소장		소 장
연번	진정인 인적사항					진 정 접 수 시 각		인권국 송 부 시 각		접수증명원 접수 및 교부시각		서면 등 접수교부		처리결과
	번호	성 명	죄 명	최초입소일	형명, 형기 (형종료일)
				당소이입일
										접수 : 교부 :		접수 : 교부 :

※ 인권위원회와 법무부 인권국 각각의 장부로 작성ㆍ보관 할 것