■「정보보호 및 개인정보보호 관리체계 인증 등에 관한 고시」 [별지 제1호서식] <전문개정>
인증기관‧심사기관 지정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간
신청인	업체명	사업자등록번호
대표자	전화번호
주소
전자우편 주소(e-mail)
총 직원 수	인증심사를 수행하는 직원 수
신청구분	[ ] 신규 [ ] 재지정
기관구분	[ ] 인증기관 [ ] 심사기관
「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제47조제6항, 제7항 및 같은 법 시행령 제53조의2, 「개인정보 보호법」제32조2제5항 및 같은 법 시행령 제34조의6,「정보보호 및 개인정보보호 관리체계 인증 등에 관한 고시」제6조에 따라 정보보호 및 개인정보보호 관리체계 인증기관 또는 심사기관 지정을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하 개인정보 보호위원회 귀하
첨부서류 (각 3부)	1. 정관 또는 규약 2. 별지 제2호서식의 인증심사원의 보유현황과 이를 증명할 수 있는 서류 3. 별표 1에 따른 업무수행 요건․능력 심사를 위하여 필요한 서류 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	법인등기사항증명서
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	지정여부 결정	□	지정서 교부
신청인		처 리 기 관		처 리 기 관		처 리 기 관		처 리 기 관
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]