■「정보보호 및 개인정보보호 관리체계 인증 등에 관한 고시」 [별지 제7호 서식]
인증심사원 자격 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간
신청자 인적사항	성 명		생년월일		신청일부터 6개월 내에 촬영된 컬러사진 (3.5cm × 4.5cm)
소 속
주 소	(우: )
휴대전화
이메일
학력사항	최종학력	[ ] 고졸 [ ] 전문대졸 [ ] 대졸 [ ] 석사 [ ] 박사
경력사항 (※ 서류로 증명 가능한 내용만 기술)	경력 내역 (중복불가)	[ ] 정보보호 경력	총 년 개월
[ ] 개인정보보호 경력	총 년 개월
[ ] 정보기술 경력	총 년 개월
총 합	총 년 개월
경력인정 자격	자격증 또는 학위명(전공 또는 논문명)	취득일자	수여기관
정보보호 및 개인정보보호 관리체계 인증심사원 자격을 신청하기 위하여 이 신청서를 제출합니다. 본 신청서의 내용이 사실과 다르거나, 「정보보호 및 개인정보보호 관리체계 인증 등에 관한 고시」별표4의 인증심사원 자격 신청 요건에 해당하지 아니할 때에는 합격 또는 자격을 취소하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.
년 월 일
신청자	(서명 또는 인)
한국인터넷진흥원장 귀하
첨부서류	1. 자격 신청 세부내역서 2. 응시요건에 충족함을 증빙하는 서류 ① 학력증명서 ② 부서이동 및 수행업무 내역이 구체적으로 기재된 상세 경력증명서 또는 재직증명서 ③ 기술실적증명서(해당 시) ④ 자격증명서(해당 시) 3. 정보보호 서약서 4. 개인정보 수집·이용 동의서 등
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]