■ 소방청 공익신고 처리 및 신고자 보호 등에 관한 규정 [별지 제10호서식]

						(앞쪽)
포상금 지급대상자 추천서
추천일자		접수번호		처리기간		90일
① 추천기관	추천기관명
	소관부서	(전화번호)
② 포상금 지급대상자	성 명			주민등록번호
	주 소
	연 락 처
	소 속
	직업(직위)
	[ ] 내부 공익신고자			[ ] 외부 공익신고자
	[ ] 포상금 지급대상자로 추천함을 사전에 알리고 동의를 구함.
③ 추천사유
④ 공익신고 조사결과	신고기관			신고일자	20 년 월 일
	신고내용
	조사ㆍ수사기관			결과통지일자	20 년 월 일
	통지내용
⑤ 다른 법령 등에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항		청구여부		[ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음
		수령여부		[ ] 있음 (금액 : ) [ ] 없음
｢공익신고자 보호법｣ 제26조의2제1항에 따른 포상금의 지급대상자를 위와 같이 추천합니다. 첨부서류 : 20 년 월 일 ⑥ 추천인 : 직위 성명 (인) 국민권익위원회위원장 귀하
※ 구비서류 및 작성요령 : 뒤쪽 참조
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 구비서류 1. 주민등록증 등 포상금 지급대상자의 신분을 증명할 수 있는 신분증 사본 2. 신고 및 조사 등에 관한 자료 사본 3. 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 ※ 작성요령 1. ① 란에는 포상금 지급대상자를 추천하는 기관의 기관명, 소관부서명, 담당자 전화번호를 기재합니다. 2. ② 란에는 추천하는 포상금 지급대상자의 성명, 주민등록번호, 주소, 연락 가능한 전화번호, 우편물을 받으실 수 있는 주소 및 소속과 직업을 기재하고, 내부 공익신고자인지 외부공익신고자인지 해당되는 항목의 [ ]에 ✔를 표시합니다. 또한, 제22조제2항에 따라 당사자에게 포상금 지급대상자 추천 사실을 미리 알리고 동의를 구하였음을 [ ]에 ✔를 표시합니다. 3. ③ 란에는 포상금 지급대상자로 추천하는 사유를 6하 원칙에 따라 간략히 기재합니다. 4. ④ 란에는 신청인이 공익침해행위를 신고한 기관명, 공익신고일자와 신고내용의 요지, 공익신고를 처리한 조사기관 및 수사기관과 그 결과를 통지받은 날짜, 처리결과의 요지를 기재합니다. 5. ⑤ 란에는 신청인이 동일한 공익신고를 이유로 이 법령 또는 다른 법령 상의 보상금 또는 포상금을 청구하거나 수령한 사실이 있는 경우 해당되는 항목의 [ ]에 ✔를 표시합니다. 6. ⑥ 란에는 추천기관의 소관 부서장의 직위와 이름을 기재하고, 관인을 날인합니다. 다만, 동 추천서를 추천기관의 관인이 날인된 공문서에 첨부하여 제출할 경우에는 (인)을 생략할 수 있습니다. ※ 이 추천서는 아래와 같이 처리됩니다.
포상금 지급대상자				추천기관					처리기관
									국민권익위원회
					추천서 작성		◀		(의뢰)		접수 (공익보호지원과)
										▶
								(추천)
											▼
											조사ㆍ확인 (공익보호지원과)
											▼
											심의ㆍ의결 (보상심의위원회)
											▼
	포상금	◀									지급 결정 (위원회)
									(지급)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]