■ 소방시설 자체점검사항 등에 관한 고시[별지 제1호서식]
소방시설 점검인력 배치확인신청서(대상물 1개)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하며, 배치일차는 필요시 추가합니다.
													처리기간					즉시
배치장소 (점검대상)	상 호 (명 칭)										점검구분			종합[ ] 작동[ ]
	소 재 지										관 계 인
	미보유시설			스프링클러설비[ ] 제연설비[ ] 물분무등 소화설비[ ]							용 도
	소방대상물 현 황			연면적 ㎡, 개동 아파트 총 세대수: 세대(85㎡ 초과 세대, 이하 세대)
배치인력 (점검인력)	구 분		성 명			자격구분					자격증 번호					비 고
	주인력
	보조인력 ①
	보조인력 ②
	보조인력 ③
	보조인력 ④
	보조인력 ⑤
	보조인력 ⑥
	보조인력 ⑦
배치상황	전체기간		년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)
	보조인력 배치여부		보조인력 ①		보조인력 ②			보조인력 ③		보조인력 ④		보조인력 ⑤			보조인력 ⑥		보조인력 ⑦		계
	1일차																		명
	2일차																		명
	3일차																		명
	4일차																		명
	5일차																		명
「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제22조와 같은 법 시행규칙 제20조제2항에 따라 위와 같이 소방시설 점검인력 배치를 신고합니다. 년 월 일 소방시설 관리업체 : 등록번호 : 제 호 대 표 자 : (서명 또는 인) 주 소 :
210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]