■ 소방시설 자체점검사항 등에 관한 고시[별지 제3호서식]
점검인력 배치확인서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하며, 배치인력 및 배치일차는 필요시 추가합니다.
일련번호						배치기준 적합여부 확인결과									적합[ ] 부적합[ ]
점검종료일자						배치통보일자
점검업체						등록번호
대 표 자						연 락 처
주 소
배치장소 (점검대상)	상 호 (명 칭)								대상물구분							( 류)
	점검구분	종합[ ] 작동[ ]							관할소방서
	소 재 지
	현 황	연면적 : ㎡, 개동, 아파트 총 세대수 : 세대
	보유시설	스프링클러설비[ ] 제연설비[ ] 물분무등소화설비[ ]
	□ 같은 기간 점검대상수 : 개소							점검면적					㎡( 세대)
배치인력 (점검인력)	구 분	성 명	자격구분							자격증 번호						비 고
	주인력
	보조인력①
	보조인력②
	보조인력③
	보조인력④
	보조인력⑤
	보조인력⑥
배치상황 (배치장소)	전체기간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 일간)
	인 력 배치여부	주인력		보조인력 ①	보조인력 ②		보조인력 ③				보조인력 ④			보조인력 ⑤			보조인력 ⑥	계
	1일차																	명
	2일차																	명
	3일차																	명
	4일차																	명
	5일차																	명
	6일차																	명
「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제22조, 같은 법 시행규칙 제20조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 배치 통보되었음을 확인합니다. 년 월 일 평가기관장 (인)
210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]