■ 소방청 혁신제품 지정 지침 [별지 제1호서식]

평가·심사위원 위촉동의서
평가ㆍ심사 위원	위원구분(※ 해당사항에 ○ 표시)
	[ ] 기술혁신성 평가위원회 [ ] 추가등록 심사위원회
	성명			주민등록번호
	소속			직위
	전화번호(휴대전화)			전자우편
	주소
	수당 지급정보(은행명 및 계좌번호)
위촉 사항 및 비밀 유지	○ 위촉 사항 ｢소방청 혁신제품 지정 지침｣ 에 따른 혁신제품 지정을 위한 평가ㆍ심사 참여 ○ 비밀 유지 의무 평가ㆍ심사 과정에서 지득한 기업의 비밀을 누설하거나 부당하게 활용하지 않을 것이며, 평가ㆍ심사 결과를 사전에 외부유출 하지 아니한다. 만일 위반 시 동기여하를 막론하고 제 법규에 따라 엄중한 처벌을 감수할 것임을 서약한다. 상기 내용에 대해 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] (※ 해당사항에 ○ 표시)
개인정보 수집ㆍ이용	○ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 평가ㆍ심사위원 위촉, 사후관리 등 ○ 수집하려는 개인정보의 항목: 동의서에 기재된 개인정보 및 고유식별정보 ○ 개인정보의 보유 및 이용기간: 위촉 동의일 부터 5년 ※ 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 불이익(위촉제한 등)이 따를 수 있음. 상기 내용에 대해 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] (※ 해당사항에 ○ 표시)
「소방청 혁신제품 지정 지침」 제7조 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조에 따라 평가·심사 참여를 위한 동의서를 제출합니다.
년 월 일
위원 성명			(서명 또는 인)
평가기관장		귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]