■ 소방청 혁신제품 지정 지침 [별지 제16호서식]

혁신제품 추가등록 신청서

신청인

기관(회사)명

사업자(법인)등록번호

주소

대표자 성명

전화번호

전자우편

업무

담당자

소속 부서

직위

성명

전화번호(휴대전화)

전자우편

주 생산품

혁신제품

추가등록

명칭

구분	모델명	물품분류번호	품명	물품식별번호	제조여부
1
2
3

신청 구분 (※  해당번호에 ○ 기입)

[   ] ① 인증범위 확대

[   ] ② 인증범위내 모델 및 물품 추가

[   ] ③ 인증명칭 또는 범위 변경

[   ] ④ 기타(사유:                    )

관계법령 의무이행 증빙목록

구분	종류	만료기간	관련법령
1
2
3

※  해당하는 모든 관계법령의무이행자료의 목록을 기재하고(증빙자료 별첨) 해당 인증의 유효기간(만료기간)이 별도로 정해져 있지 않을 경우, “만료기간 없음”으로 기재 후 해당내용을 증빙할 수 있는 법령 명시

주요내용

※ 제품구성 추가 변경사항 기재

「소방청 혁신제품 지정 지침」제15조에 따라 혁신제품 추가지정을 신청합니다.

년       월       일

신청인 성명

(서명 또는 인)

평가기관장

귀하

붙임 서류

1. 혁신제품 지정 인증서

2. 추가지정 신청제품 관련 지식재산권, 실시권 증빙, 시험성적서 등의 자료

3. 제품 규격서

4. 관계 법령에 의해 제품의 출시 또는 사용을 위한 각종 의무
(인증·허가의 획득, 신고, 검사의 통과, 관련 서류의 제출 등)이행 증빙자료

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]