■ 소방청 혁신제품 지정 지침 [별지 제18호서식]

혁신제품 인증 실적 보고서

기관현황	기관명				대표자
	업종				규모		[ ] 중소 [ ] 기타
	매출액	억원			종업원수		명
	작성자	소속: 성명/직위: 연락처: ( ) -
혁신제품 지정 인증 사용 및 제품판매 실적
제품판매실적	국내/외 판매		국 내			수 출
			제품매출액	용역매출액		제품매출액		용역매출액	국가명
			억원	억원		백만$		백만$
	국내판매 금액 중 수의계약 매출금액		중앙정부	기관명 : 등 개 기관 금 액 : 억원, 계약건수 : 건
				입찰·계약명 1. (성공[ ] 실패[ ]) 2. (성공[ ] 실패[ ])
			지방 자치단체	기관명 : 등 개 기관 금 액 : 억원, 계약건수 : 건
				입찰·계약명 1. (성공[ ] 실패[ ]) 2. (성공[ ] 실패[ ])
			기타 공공기관	기관명 : 등 개 기관 금 액 : 억원, 계약건수 : 건
				입찰·계약명 1. (성공[ ] 실패[ ]) 2. (성공[ ] 실패[ ])
	기타		기타판매실적
기타 의견			※ 상세 내역은 별지 첨부
「소방청 혁신제품 지정 지침」 제17조에 따라 위와 같이 혁신제품 사용실적을 제출합니다. 년 월 일 기관명 : 대표자 : (서명 또는 인) 평가기관장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]