■ 자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호의3서식] <신설 2020. 5. 27.>
폐기물부담금 면제대상 확인서
※ EPR(www.epr.or.kr)에서도 제출하실 수 있습니다.
제출인	상호	전화번호	법인등록번호
주소	사업자등록번호
대표자 성명	대표자(개인사업자) 생년월일
폐기물 부담금 면제대상 산출 명세	① 품목명	② 출고·수입량 (껌의 경우 판매 가액·수입가액)	③ 출고·수입단위 (kg,L,개,원)	④ 연간 플라스틱제품 총 매출액(원)·총 수입액(달러)
⑤ 면제 사유
「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률」 제12조제2항 후단 및 같은 법 시행규칙 제5조의2에 따라 폐기물부담금 면제대상 확인서를 제출합니다.
년 월 일
제출인	(서명 또는 인)
한국환경공단 귀하
첨부서류	1. 법 제12조제2항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명할 수 있는 서류 2. 제품별 폐기물부담금 면제대상 산출 기초자료(플라스틱제품의 경우에는 합성수지투입량을 증명할 수 있는 자료를 포함합니다)	수수료 없음
담당자 확인 사항	사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다.
		제출인		(서명 또는 인)
작성방법
① 폐기물부담금 면제대상이 되는 아래의 품목명을 적되, 품목이 여러 개일 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다. ※ 품목명 : (살충제, 유독물제품), (부동액), (껌), (1회용기저귀), (담배), (일반용플라스틱제품), (건축용플라스틱제품) ② 플라스틱제품 중 폐기물부담금 면제 사유가 「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률 시행령」 제10조제2항제3호가목 또는 나목에 해당하는 경우에는 적지 않습니다). ③ 폐기물부담금 대상이 되는 제품의 출고·수입 단위를 적습니다. ④ 「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률 시행령」제10조제2항제3호가목에 해당하는 경우 연간 플라스틱제품 총매출액을 적고, 같은 호 나목에 해당하는 경우 연간 플라스틱제품 총수입액을 [수입항 도착가격(C.I.F) 기준 미화 달러]로 적습니다. ⑤ 「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률」 제12조제2항 각 호 또는 같은 법 시행령 제10조제2항 각 호에 따른 면제 사유를 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]