■ 자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 12. 20.>
수입업자 폐기물부담금 반환청구서
접수번호	접수일	처리기간	14일
청구인	상호	전화번호	법인등록번호
주 소	사업자등록번호
대표자 성명	대표자(개인사업자) 생년월일
사 유	[ ] 수입 내용 변경 [ ] 수 출
품목		변경된 수입 승인서(Import License) No. 또는 수출증명서류 No.
반환청구금액		반환금 지급 은행 및 계좌번호
「자원의 순환과 재활용촉진에 관한 법률 시행령」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 폐기물 부담금의 반환을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
한국환경공단 귀하
첨부서류	1. 수입내용 변경을 증명하는 서류 사본 또는 수출을 증명하는 서류 사본 1부 2. 폐기물부담금 납부영수증 사본 1부	수수료 없음
처리절차
	청구서 작성	□	접수	□	반환청구금액 검토 (수출입 여부 조사)	□	반환금액 결정	□	반환금 지급 결정 통보
	청구인		처 리 기 관 (한국환경공단)		처 리 기 관 (한국환경공단)		처 리 기 관 (한국환경공단)		청구인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]