【별지 제6호 서식】(개정 2006.12.27.) 재 산 피 해 신 고 서 년 월 일 ○○소방서장 귀하 성 명: 주 소: 신고자직업: 전화: □ 부동산
1	피해년월일	년 월 일
피해 장소
2	피해건물과 신고자와의 관계 (소유자, 점유자, 관리자)
3	건축매입년월일	재건축 또는 재매입 금액
추정,기록, 기억	추정, 기록, 기억, 불명
년 월	3.3㎡(평)당 금액	총 금 액
4	취 득 후 의 경 과
수 선 개 축	년 월	수선ㆍ개축한 부분	수선·개축에 필요한 금액
년 월
증축	년 월	증축의 개요	증축 면적(㎡)	필요한 금액
년 월
5	피 해 전 의 피 해 내 역
건물의용도	지 붕	외 벽	층 수	연면적(㎡)
주거 세대수	세대	거주인원	명
6	건물·수용물이외의 피해상황
피해 물건명	피해의 종류	수량 또는 면적	경과년수
	소실·수손·기타		년
	소실·수손·기타		년
7	화 재 보 험 계 약
계 약 회 사 명	계 약 년 월	보 험 금 액(천원)

□ 동 산
피해년월일			피해물건과신고자와의관계			(소유자·점유자·관리자)
피해 장소	시(군) 구(읍·면) 동(리) 번지 호
품명 수량	피해액	피해의 종별		품명	수량	피해액	피해의 종별
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
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		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)
		(소실·수손·기타)					(소실·수손·기타)