【별지 제11호 서식】(개정 2010.10.29. 개정 2015.1.6.)

(발급번호 : 20 - 00)

화 재 증 명 원
화재발생개 요	일 시
	장소 및 명칭
	원 인
화재피해대 상	소 재 지
	소유자ㆍ관리자
	명 칭
	구조 및 규모
피해내역	동 산
	부 동 산
	인명피해
사 용 목 적
위와 같이 증명하여 주시기 바랍니다. . . . 신청인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 날인)
위 사실을 증명합니다. . . . ○ ○ 소 방 서 장 (소방청장)