[별지 5] 보안인증서 재발급 신청서

■「클라우드컴퓨팅서비스 보안인증에 관한 고시」 [별지 제5호서식]
보안인증서 재발급 신청서
접수번호			접수일시				처리기간
신청인		업체명(상호명)						사업자등록번호
		성명(대표자)						전화번호
		주소
		전자우편(e-mail)
재발급사유		재발급신청사유			사유발생일자			사유별 세부내용
		□ 보안인증서 분실 또는 훼손
		□ 보안인증서보유기관명 변경
		□ 보안인증 서비스명 변경
		□ 보안인증서비스 권리 양도 또는 양수
		□ 기타
인증 정보		인증번호
		서비스 구분
		서비스 명
		보안인증서 교부일
위와 같이 보안인증서의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)						(서명 또는 인)
한국인터넷진흥원 또는 인증기관의 장						귀하
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]