■「가명정보의 결합 및 반출 등에 관한 고시」 [별지 제1호서식]
결합전문기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간
지정 신청자	법인ㆍ단체ㆍ기관명	사업자등록번호 또는 법인등록번호
대표자 성명	담당자 성명
주소	담당자 전화번호
담당자 전자우편 주소
「개인정보 보호법」제28조의3제1항 및 같은 법 시행령 제29조의2제2항,「가명정보의 결합 및 반출 등에 관한 고시」제5조제1항에 따라 결합전문기관 지정을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
지정신청자(대표자)	(서명 또는 인)
개인정보보호위원회 귀중 (관계 중앙행정기관의 장 귀하)
첨부 서류 (각 3부)	1. 정관 또는 규약 2. [별표 1]에 따른 조직ㆍ인력, 시설ㆍ장비, 재정 능력 등 심사를 위하여 필요한 서류	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심 사	□	지정여부 결정	□	지정서 교부
신청인		처 리 기 관		처 리 기 관		처 리 기 관		처 리 기 관
210mm×297mm[(백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]