■「가명정보의 결합 및 반출 등에 관한 고시」 [별지 제2호서식]

제            호

결합전문기관 지정서

1. 법인ㆍ단체ㆍ기관명 :

2. 대 표 자 :

3. 주    소 :

4. 유효기간 :

위의 법인ㆍ단체ㆍ기관을「개인정보 보호법」 제28조의3제1항 및 같은 법 시행령 제29조의2에 따른 결합전문기관으로 지정합니다.

년       월       일

개인정보 보호위원회 /관계 중앙행정기관의 장	직인

240mm×340mm[한지백색 170g/㎡]