■「가명정보의 결합 및 반출 등에 관한 고시」 [별지 제3호서식]

결합 신청서	신청번호
접수번호
결합신청자
기관명		사업자등록번호 또는 법인등록번호
주소		대표자명
담당자		담당자 연락처 (전화, e-mail)
유형	[ ] 개인 [ ] 공공기관 [ ] 비영리법인 [ ] 민간기관
결합 개요
전체 결합신청기관명	총 기관 수	[ ]개 기관
기관명
반복결합	[ ] 해당없음 [ ] 최초 [ ] 추가(결합접수번호 : )
추가절차 신청	결합률 확인 [ ] 가명정보 추출 [ ] 모의결합 [ ]
가명정보 제공자	해당없음 [ ]
제출 방법	[ ] 온라인 [ ] 오프라인
지원 요청 사항	[ ] 결합 신청에 필요한 가명처리
가명정보 제공 담당자	이름	연락처 (전화, e-mail)
결합정보 이용자	해당없음 [ ]
결합 목적	[ ] 통계작성 [ ] 과학적 연구 [ ] 공익적 기록보존 등
세부 결합 목적
분석공간 이용	[ ] 추가 가명처리 [ ] 결합정보 분석 [ ] 이용안함
지원 요청 사항	[ ] 반출 전 처리 [ ] 분석
결합정보 이용 담당자	이름	연락처 (전화, e-mail)
「개인정보 보호법」 제28조의3제1항 및 같은 법 시행령 제29조의3제1항에 따른 결합을 위하여 결합전문기관에 결합신청서를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
		결합신청기관	(서명 또는 인)
(결합전문기관명)의 장 귀하
첨부 서류	1. 사업자등록증, 법인등기부등본 등 결합신청자 관련 서류 1부 2. 결합 목적을 증명할 수 있는 서류 1부(결합정보 이용자에 한함) 3. 결합 대상 가명정보에 관한 서류(전체 항목명, 가명처리 대상 항목명*, 가명처리 내역 등**) 1부(가명정보 제공자에 한함) * 결합키 생성에 사용된 항목 제외 ** 결합 대상 정보가 확정된 이후에 제출