■「가명정보의 결합 및 반출 등에 관한 고시」 [별지 제4호서식]

반출신청서									반출접수번호
									결합접수번호
결합신청자
기관명						사업자등록번호 또는 법인등록번호
주소						대표자명
담당자						담당자 연락처 (전화, e-mail)
결합 유형
반복결합			[ ] 최초 [ ] 추가
반출 개요
파일명
반출 목적			[ ] 통계작성 [ ] 과학적 연구 [ ] 공익적 기록보존 등
세부 반출 목적
반출 정보 유형			[ ] 가명정보 [ ] 법 제58조의2에 해당하는 정보(익명정보)
제공 받는 방법			[ ] 온라인 [ ] 오프라인 [ ] 결합전문기관 내 분석공간
지원 요청 사항			[ ] 반출된 정보의 분석 [ ] 개인정보 보호 교육
「개인정보 보호법」 제28조의3제2항 및 같은 법 시행령 제29조의3제3항ㆍ제6항, 「가명정보의 결합 및 반출 등에 관한 고시」 제10조제3항에 따라 결합된 정보를 반출하기 위하여 결합전문기관에 반출신청서를 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
					결합신청자		(서명 또는 인)
결합전문기관의 장 귀하
첨부 서류	1. 반출 대상 정보에 관한 서류 1부(추가적인 서류 제출이 필요한 경우에 한함) 2. 반출 목적을 증명할 수 있는 서류 1부(추가적인 서류 제출이 필요한 경우에 한함) 3. 반출 정보의 안전조치계획 및 이를 증빙할 수 있는 서류 1부