■ 소방청 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제4호서식]
접 수 증
접수번호	20 신고 제 호
접수일자	20 . . .
신고제목
신 고 자
위와 같이 부정청탁 및 금품등 수수에 대한 신고사항을 접수하였습니다.
년 월 일
소방청 ◯ ◯ ◯ 과 접수담당		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]