■ 소방청 부정청탁 및 금품등 수수의 신고사무 처리지침 [별지 제14호서식]
금품등 반환확인서
반환 받는 자	성명	소속
	직위(직급)	연락처
신고 접수번호
품목 (상표)
수량
가액 (상당액)
물품사진	※ 필요시 동영상 첨부
위 금품등에 대하여 반환을 확인합니다. 반환 연월일 : 20 . . . 인계자 소속 : 성명 : (서명 또는 날인) 인수자 소속 : 성명 : (서명 또는 날인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]