■ 시ㆍ도 소방본부에 두는 구급상황관리사 운영 규정[별지 제16호서식]

징계 혐의자 인적사항 조서 (제69조 제2항 관련)

1. 징계혐의자 인적사항

가. 소속 및 직위

(1) 현재

(2) 혐의당시

나. 직급

다. 성명(한글)                        (한자)

2. 금품 및 향응수수 관계   : (해당됨, 해당 없음)

3. 중점 정화대상 비위 관계 : (해당됨, 해당 없음)

4. 해당 공적과 징계 유무

공 적 사 항			징 계 사 항(경고조치 포함)
포상일자	포상의 종류	시 행 청	일 자	종 류	발 령 청

기재사항이 사실과 상위 없음을 확인합니다.

작성책임자(소속 및 직위)             (직급)         (성명)         (실인)

징계의결요구권자(직위) :              ○ ○ 소방본부장             (실인)

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