[별지 제4호서식]

기 관 명 분류기호 20 . . . 수 신 발신 □ 인가‧해제 비밀취급( )신청서 등급변경
소속 (부서)	직책 (직급)	성명	성별	생 년 월 일	비 밀 등 급	사 유	비 고

※ 첨부∶사진(1.7㎝×2.0㎝) 각 2매

210mm× 297mm[백상지 80g/㎡]