[별지 제5호서식]

비 밀 취 급 인 가 조 서

소 속
직 급		성 명
생 년 월 일
담 당 업 무 (구체적사항)
비 밀 취 급 인 가 경 력
신원조사내용
의 견
	20 년 월 일 조 사 자 (서명 또는 인) 보안담당관 (서명 또는 인)

210mm× 297mm[백상지 80g/㎡]