■ 헤이그 국제아동탈취협약 이행에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
아동반환 지원 신청서 (Request for Assistance in Securing the Return of the Child)
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.								(6쪽중 제1쪽)
접수번호		접수일					처리기간		사안에 따라 다름
국제적 아동탈취의 민사적 측면에 관한 협약 (CONVENTION ON THE CIVIL ASPECTS OF INTERNATIONAL CHILD ABDUCTION)
신청인 또는 신청당국 (Requesting Applicant or Authority)				수신당국 (Requested Authority)
아동이 만 16세가 되는 날(Child would Attain the Age of 16 on) (yyyy/mm/dd)
I. 아동 및 부모에 관한 정보(Identity of the Child and its Parents)
1. 아동(Child)
성(Surname)
이름(First Name)
성별(Sex)				남(Male) [ ]		여(Female) [ ]
생년월일(Date of Birth) (yyyy/mm/dd)
출생지(Place of Birth)
여권번호(Passport No.)
국적(Nationality)
상거소지(Address of Habitual Residence)
특징 및 사진(Description and Photo)
						사진(Photo) 4cm X 5cm
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(6쪽중 제2쪽)

2. 부모(Parents)

2.1. 모 (Mother)

성(Surname)

이름(First Name)

생년월일(Date of Birth)                                                            (yyyy/mm/dd)

출생지(Place of Birth)

여권번호(Passport No.)

국적(Nationality)

직업(Occupation)

현주소(Current Address)

연락처(Contact Information)

전화번호(Telephone Number)

휴대전화(Mobile Number)

전자우편(Email Address)

기타(etc.)

2.2. 부(Father)

성(Surname)

이름(First Name)

생년월일(Date of Birth)                                                            (yyyy/mm/dd)

출생지(Place of Birth)

여권번호(Passport No.)

국적(Nationality)

직업(Occupation)

현주소(Current Address)

연락처(Contact Information)

전화번호(Telephone Number)

휴대전화(Mobile Number)

전자우편(Email Address)

기타(etc.)

(6쪽중 제3쪽)
2.3. 혼인에 관한 정보(Information of Marriage)
혼인일(Date of Marriage) (yyyy/mm/dd)
혼인 장소(Place of Marriage)
이혼일(Date of Divorce) (yyyy/mm/dd)
이혼 장소(Place of Divorce)
이혼에 관한 절차가 진행 중인 경우 (Are there ongoing Divorce Proceedings?)	예(Yes) [ ]	아니요(No) [ ]
II. 신청인 또는 신청기관에 관한 정보 (Information of Requesting Individual or Institution)
1. 개인인 경우(Individual) [ ]
성(Surname)
이름(First Name)
성별(Sex)	남(Male) [ ]	여(Female) [ ]
생년월일(Date of Birth) (yyyy/mm/dd)
여권번호(Passport No.)
국적(Nationality)
직업(Occupation)
아동과의 관계(Relation to the Child)
2. 기관인 경우(Institution) [ ]
명칭(Name)
사업자등록번호(Business Registration No.)
법인등기번호(Corporate Registration No.)
아동과의 관계(Relation to the Child)
3. 주소 및 연락처(Address and Contact Information)
4. 법률 조력인의 성명, 주소 및 연락처(Name, Address and Contact Information of Legal Advisor)

(6쪽중 제4쪽)
III. 아동 탈취 주장이 제기된 피신청인에 관한 정보 (Information Concerning the Person alleged to have Removed or Retained the Child)
성(Surname)
이름(First Name)
성별(Sex)	남 (Male) [ ]		여 (Female) [ ]
생년월일(Date of Birth) (yyyy/mm/dd)
여권번호(Passport No.)
국적(Nationality)
직업(Occupation)
아동과의 관계(Relation to the Child)
최후 주소(Last Known Address)
연락처(Contact Information)
전화번호(Telephone Number)
휴대전화(Mobile Number)
전자우편(Email Address)
기타(etc.)
특징 및 사진(Description and Photo)
		사진(Photo) 4cm X 5cm
아동이 탈취되어 있는 것으로 보이는 장소(Place where the Child is thought to be)
추가 정보를 제공할 수 있는 사람(Other Persons who might be able to Supply Additional Information)

(6쪽중 제5쪽)

IV. 아동 탈취 일시, 장소 및 경위

(Time, Date, Place and Circumstances of the Wrongful Removal or Retention of the Child)

V. 신청 내용을 뒷받침할 수 있는 사실적ㆍ법적 근거

(Factual or Legal Grounds Justifying the Request)

VI. 진행 중인 관련 재판

(Civil Proceedings in Progress)

(6쪽중 제6쪽)

VII. 향후 아동을 인수할 사람에 관한 정보

(Information Concerning the Person to whom the Child is to be Returned)

성(Surname)

이름(First Name)

성별(Sex)

생년월일(Date of Birth)                                                            (yyyy/mm/dd)

출생지(Place of Birth)

현주소(Current Address)

연락처(Contact Information)

전화번호(Telephone Number)

휴대전화(Mobile Number)

전자우편(Email Address)

기타(etc.)

VIII. 그 밖의 사항

(Other Remarks)

IX. 첨부 서류 목록

(List of Documents Attached)

본인은 「헤이그 국제아동탈취협약 이행에 관한 법률」 제5조 또는 제8조에 따라 아동반환 지원을 신청합니다.

(I hereby request for assistance in securing the return of the child pursuant to Article 5 or 8 of the Act Concerning Implementation of the Hague Convention on International Child Abduction)

.  12.  31. (yyyy/mm/dd)

신 청 인: 정 우 석 정      우 석(서명 또는 인)

(Signature or Stamp of the Requesting Applicant)

신청당국: 정      우 석 정 우 석(서명 또는 인)

(Signature or Stamp of the Requesting Authority)

법무부장관   귀하