■ 중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2020. 10. 8.>	공공구매종합정보망(smpp.go.kr)으로 신청할 수 있습니다.
기술개발제품 시범구매제도 참여신청서(기업용)
※ [ ]에는 해당되는 경우 √표를 하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	90일
시범구매 신청제품	신청제품명 (규격ㆍ모델)
세부품명 (세부품명번호)		물품목록 정보체계
제품분야		산업기술 표준분류
생산방식	[ ] 직접	[ ] 위탁	유통경로 (중복가능)	[ ]	B2B (기업)	[ ]	B2C (일반소비자)
기술개발제품 인증ㆍ지정	인증ㆍ지정 명칭
인증ㆍ지정번호		인증ㆍ지정 유효기간
신청기업	기 업 명		설 립 일	년	월	일
사업자 등록번호		법인 등록번호
사업종류	주 업태		주 종목
기업규모	[ ] 중기업	[ ] 소기업	[ ] 소상공인
재무현황	자본총계	백만원	부채총계	백만원	매출액	백만원
주 소	( )
공공기관 납품현황	납품기관	전체제품	외 개 기관	신청제품	외 개 기관
납품실적	전체제품	백만원	신청제품	백만원
납품희망기관
신청기업 담당자	대표자	성명 (생년월일)		연락처		전자우편
책임자	성명		연락처		전자우편
「중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률」 제14조의2 및 같은 법 시행령 제13조의2제2항에 따라 위와 같이 기술개발제품 시범구매제도의 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 시범구매신청제품의 신청제품명란에는 시범구매제도에 참여하려는 모든 제품의 명칭 및 규격ㆍ모델을 기재하되, 해당 제품에 대한 인증서 또는 지정서로 확인할 수 있는 규격ㆍ모델을 기재합니다. 2. 시범구매신청제품의 세부품명란에는 세부품명번호 10자리를 빠짐없이 기재합니다. 3. 시범구매신청제품의 물품목록 정보체계란은 물품목록 정보의 대분류 및 중분류를 기준으로 작성합니다. 4. 납품희망기관란에는 최대 5개 기관까지 기재합니다. 5. 신청기업 담당자의 대표자 성명란에는 법인기업인 경우 생년월일은 기재하지 않습니다.
첨부서류	1. 신청 기업의 현황 자료 각 1부 2. 신청하려는 제품에 대한 설명서 및 규격서 각 1부 3. 영 제13조의2제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 자료								수수료 없음
처 리 절 차
신 청 인				처 리 기 관
				중소벤처기업부
	신청서 작성ㆍ제출				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						심 사
						▼
	결과 회신	◀				선 정