■ 공공데이터의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2023. 11. 7.>

공공데이터 제공 분쟁조정 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간    즉시

신청인

성명

(단체명 및 대표자 성명)

생년월일

주소(소재지)

사업자(법인ㆍ단체) 등록번호

전화번호

전자우편주소

해당 공공기관

기관명

주소(소재지)

공공데이터제공  실무담당자 성명

공공데이터제공 실무담당자 부서명

공공데이터제공  실무담당자 전화번호

공공데이터제공  실무담당자 전자우편주소

해당 공공데이터

명칭

내용

분쟁 유형 및 처분일

분쟁 유형

[  ］제공거부      [  ] 제공중단

처분일

년       월       일

제공거부 및 중단의 사유와 경과

* 별도의 용지에 적어 첨부할 수 있습니다.

「공공데이터의 제공 및 이용 활성화에 관한 법률」 제31조제1항에 따라 공공데이터 제공 분쟁조정을 신청합니다.

년      월       일

신청인

(서명 또는 인)

공공데이터분쟁조정위원회

귀중

자르는 선

접 수 증

접수번호

신청인 성명

접수부서

접수자 성명

(서명 또는 인)

귀하의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다.

년       월      일

공공데이터분쟁조정위원회	청인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]